Hinweise zur Leistungsplanung / Budgetverhandlung für 2018


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(Stand 03.11.2017)

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1. Änderungen der Prozedurenklassifikation (OPS)

1.1. Neue oder geänderte Kodes im OPS Version 2017

1.1.1. Offen chirurgische Implantation von Stents/Selektive offene intravasale Lyse (Stand: 03.11.2017)

1.1.2. Radikale Vulvektomie (Stand: 03.11.2017)

2. Änderungen der Diagnosenklassifikation (ICD)

2.1. Neue oder geänderte Kodes in der ICD-10-GM Version 2017

2.1.1. Erreger mit bestimmten Antibiotikaresistenzen, die besondere therapeutische oder hygienische Maßnahmen erfordern (Stand: 03.11.2017)

3. Änderungen der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR)

3.1. Änderungen der Deutschen Kodierrichtlinien Version 2018

3.1.1. Lymphom (Stand: 03.11.2017)

4. Zusatzentgelte

4.1. Neue Zusatzentgelte (Stand: 03.11.2017)

4.2. Differenzierung von Zusatzentgelten (Stand: 03.11.2017)

4.3. Änderung von bewerteten in unbewertete Zusatzentgelte (Stand: 03.11.2017)

4.4. Änderungen von bewerteten Zusatzentgelten (Stand: 03.11.2017)

4.5. Änderungen von unbewerteten Zusatzentgelten

4.5.1. Gabe von Ipilimumab, parenteral (Stand: 03.11.2017)

4.5.2. Selbstexpandierende Prothesen am Gastrointestinaltrakt (Stand 03.11.2017)

4.6. Differenzierung von Zusatzentgelt-definierenden OPS-Kodes (Stand: 03.11.2017)

4.7. Bewertung des Zusatzentgeltes ZE2018-41 Multimodal-nichtoperative Komplexbe-handlung des Bewegungssystems (Stand: 03.11.2017)

 

Hinweise zur Leistungsplanung/Budgetverhandlung für das Jahr 2018 in Zusammenhang mit den Definitionshandbüchern der G-DRG-Versionen 2016/2018 und 2017/2018 bzw. den darauf beruhenden Groupern

Die G-DRG-Version 2016/2018 dient der Verarbeitung von Daten aus dem Jahr 2016 (beruhend auf den Katalogen ICD-10-GM Version 2016 und OPS Version 2016) mit dem im Jahr 2018 zur Abrechnung verwendeten Grouperalgorithmus. Dies ist insbesondere für die Leistungsplanung bzw. Budgetverhandlung von Bedeutung. Allerdings ist die unkritische Übernahme der Gruppierungsergebnisse der G-DRG-Version 2016/2018 für die Daten aus 2016 nicht in jedem Fall zielführend.

Verantwortlich dafür können Änderungen des Grouperalgorithmus, der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), der ICD-/OPS-Kataloge oder der Abrechnungsbestimmungen sein. Hier ist zu unterscheiden zwischen Parametern, die im Datenjahr noch nicht erfasst werden konnten (z. B. für 2018 neu eingeführte OPS-Kodes) und Parametern, die im Datenjahr noch nicht gruppierungsrelevant waren und daher möglicherweise unvollständig oder fehlerhaft erfasst worden sind.

Entsprechend dient die G-DRG-Version 2017/2018 der Verarbeitung von Daten aus 2017 (beruhend auf den Katalogen ICD-10-GM Version 2017 und OPS Version 2017) mit dem im Jahr 2018 zur Abrechnung verwendeten Grouperalgorithmus. Auch die Gruppierungsergebnisse der G-DRG-Version 2017/2018 für die Daten aus 2017 sollten aus den o. g. Gründen kritisch gewürdigt werden.

Insbesondere sollten die folgenden Punkte bedacht werden:

(Diese Liste erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit und wird bei Bedarf ergänzt. Bitte beachten Sie die Aktualisierungsstände der einzelnen Hinweise. Nicht aus allen genannten Punkten muss sich zwingend ein Handlungsbedarf ergeben.)

 

1. Änderungen der Prozedurenklassifikation (OPS)

1.1. Neue oder geänderte Kodes im OPS Version 2017

1.1.1. Offen chirurgische Implantation von Stents/Selektive offene intravasale Lyse (Stand: 03.11.2017)

Bis einschließlich OPS Version 2016 stehen für die Verschlüsselung bestimmter Gefäßinterventionen in Abhängigkeit vom Zugangsweg zwei verschiedene Kodebereiche zur Verfügung. Zum einen existieren für offen chirurgische Gefäßinterventionen verschiedene Zusatzkodes in Kapitel 5 Operationen des OPS, die zusätzlich zu einem Verfahren aus dem Abschnitt Operationen an Blutgefäßen (5-38…5-39) angegeben werden können. Zum anderen gibt es für perkutan-transluminale Gefäßinterventionen weitgehend entsprechende Prozeduren in den Abschnitten für Perkutan-transluminale Gefäßintervention (8-836) und Perkutan-transluminale Stentimplantation (8-84) im Kapitel 8  Nichtoperative therapeutische Maßnahmen.

Für den OPS Version 2017 wurden die Zusatzkodes für offen chirurgische Gefäßinterventionen (5-38c bis 5-38g) gestrichen. Diese Verfahren sind ab 2017 mit einem Kode für eine perkutan-transluminale Gefäßintervention zu kodieren. Davon ausgenommen sind lediglich Gefäßinterventionen an Herz- und Koronargefäßen. Dies hat für Fälle mit einem offen chirurgischen Verfahren nicht nur hinsichtlich der Kodierung, sondern auch hinsichtlich ihrer Eingruppierung in G-DRG System 2018 Konsequenzen, da die Prozeduren für perkutan-transluminale Gefäßinterventionen im G-DRG System bisher in deutlich größerem Ausmaß gruppierungsrelevant waren, als die Zusatzkodes für die offen chirurgischen Gefäßinterventionen. In der G-DRG Version 2016 wurden nur die Prozeduren für offen chirurgische Stentimplantationen (5-38c bis 5-38e) lediglich für die Definition der DRG F59B Mäßig komplexe Gefäßeingriffe, mit aufwendigem Eingriff oder mit bestimmtem beidseitigen Eingriff […] verwendet. Schon für die G-DRG Version 2017 wurden im Vorgriff auf die geänderte Kodierung bereits Anpassungen dahingehend vorgenommen, dass die Gruppierungsrelevanz der offen chirurgischen Verfahren an die entsprechenden Kodes für die perkutan-transluminalen Verfahren angeglichen wurde, was hauptsächlich Auswirkungen auf die MDCs 01 Krankheiten und Störungen des Nervensystems und 05 Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems hatte.

Es ist jedoch zu beachten, dass bei Fällen, bei denen eine offen chirurgische Gefäßintervention nach dem OPS Version 2018 verschlüsselt wurde, in Einzelfällen eine andere Eingruppierung gemäß G-DRG-Version 2018 erfolgen kann, als eine Analyse auf Basis von Daten des Jahres 2016 vermuten lässt. Zusätzlich ist zu bedenken, dass diese Zusatzkodes nur in geringem Umfang gruppierungsrelevant waren. Sofern diese Kodes im Datenjahr noch unvollständig erfasst wurden, müssen für die Leistungsplanung 2018 gegebenenfalls über die per OPS verschlüsselten Prozeduren hinausgehende Informationen herangezogen werden.

1.1.2. Radikale Vulvektomie (Stand: 03.11.2017)

Die Kodierung einer Vulvektomie wurde für den OPS Version 2017 grundlegend überarbeitet und an die aktuellen medizinischen Verfahren und Nomenklaturen angepasst. Der Kode 5-715 Radikale Vulvektomie des OPS Version 2016 wurde für die Version 2017 gestrichen. In der G-DRG Version 2016/2018 war dieser Kode in der MDC 13 Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane in der Basis-DRG N01 Beckeneviszeration bei der Frau und radikale Vulvektomie oder bestimmte Lymphadenektomie […] und in der DRG N38Z Komplizierende Konstellation mit best. op. Eingriff bei Krankheiten u. Störungen der weibl. Geschlechtsorg. od. Beckenevisz. bei der Frau u. radikale Vulvektomie […] gruppierungsrelevant. Die Abgrenzung zu dem Kode 5-714.5 Vulvektomie: Total des OPS Version 2016 war inhaltlich nicht trennscharf und hat zu Unsicherheiten bei der Kodierung geführt, zumal beide Prozeduren in der G-DRG Version 2016/2018 in unterschiedlichem Ausmaß gruppierungsrelevant sind. So führte beispielsweise die alleinige Verschlüsselung des Kodes 5-715 bereits in die Basis-DRG N01, während dies bei dem Kode 5-714.5 nur in Verbindung mit weiteren Eingriffen wie z.B. bestimmten Lymphadenektomien oder einer Beckeneviszeration möglich war.

Ab 2017 kann mit dem Kodebereich 5-714.6 Vulvektomie: En bloc, mit inguinaler und femoraler Lymphadenektomie ein Verfahren kodiert werden, das in den G-DRG Versionen 2017/2018 und 2018 die gleiche Funktion besitzt, wie der Kode 5-715 in der G-DRG Version 2016/2018. Für radikale Vulvektomien, die nicht einer En-bloc Resektion entsprechen, ist zukünftig der Kode 5-714.5 anzugeben. Die durchgeführten Lymphadenektomien sind gesondert zu kodieren. Für 2017 wurde die Gruppierungsrelevanz des Kodes 5-714.5 bereits in der Form angepasst, dass diese Leistung in Kombination mit einer radikalen inguinalen Lymphadenektomie ebenfalls in der Basis-DRG N01 abgebildet wird.

In Abhängigkeit der Kodierung einer radikalen Vulvektomie im Jahr 2016 ist jedoch zu bedenken, dass in den G-DRG Versionen 2017/2018 und 2018 gegebenenfalls weniger Fälle den Basis-DRGs N01 bzw. N38 zugeordnet werden können, als eine Analyse auf Basis von Daten aus 2016 vermuten lässt.

 

2. Änderungen der Diagnosenklassifikation (ICD)

2.1. Neue oder geänderte Kodes in der ICD-10-GM Version 2017

2.1.1. Erreger mit bestimmten Antibiotikaresistenzen, die besondere therapeutische oder hygienische Maßnahmen erfordern (Stand: 03.11.2017)

Für die ICD-10-GM Version 2017 wurden die sekundären Schlüsselnummern aus der ICD-10-GM Version 2016 für Erreger mit bestimmten Antibiotikaresistenzen, die besondere therapeutische oder hygienische Maßnahmen erfordern (U80.-!) und für Bakterien mit Multiresistenz gegen Antibiotika (U81!) überarbeitet. Zukünftig sind mit dem Kodebereich (U80.-!) nur noch Grampositive Erreger mit bestimmten Antibiotikaresistenzen, die besondere therapeutische oder hygienische Maßnahmen erfordern zu verschlüsseln . Der Kodebereich U81.-! enthält in der ICD-10-GM Version 2017 Gramnegative  Erreger mit bestimmten Antibiotikaresistenzen, die besondere therapeutische oder hygienische Maßnahmen erfordern und wurde zusätzlich nach Resistenzstufen gegen Antibiotika gemäß den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) ausdifferenziert.

Im G-DRG System 2016/2018 ist die Unterscheidung zwischen beiden Schlüsselnummern/Kodebereichen vor allem über eine unterschiedliche Bewertung in der CCL-Matrix und damit über den für den jeweiligen Fall berechneten PCCL-Wert gruppierungsrelevant.

Eine eindeutige Überleitung der Kodes aus U80.-! und U81.-! von der Version 2017 auf die Version 2016 der ICD-10-GM ist nicht möglich. Im Rahmen der Überleitung der G-DRG Version 2016/2018 auf die Version 2017/2018 sollte unter anderem eine angemessene Abbildung unterschiedlicher Resistenzstufen innerhalb der CCL-Matrix gewährleistet sein. So galt es zu vermeiden, dass beispielsweise Fälle mit einem Kode für eine hohe Resistenzstufe schlechter gestellt sind, als Fälle mit einem entsprechenden Kode für eine niedrige Resistenzstufe.

Für die Leistungsplanung 2018 ist dennoch zu berücksichtigen, dass insbesondere bei Fällen, die in einer nach dem PCCL differenzierten DRG abgebildet werden, ggf. andere PCCL-Werte berechnet werden und damit eine andere Gruppierung erfolgen kann, als eine Analyse auf Basis der Daten aus dem Jahr 2016 vermuten lässt.

 

3. Änderungen der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR)

3.1. Änderungen der Deutschen Kodierrichtlinien Version 2018

3.1.1. Lymphom (Stand: 03.11.2017)

Bei Lymphomen ist hinsichtlich der Verschlüsselung einer Knochenbeteiligung bzw. des Vorliegens eines Befalls der Hirnhäute oder des Gehirns in den DKR bis einschließlich Version 2017 folgendes geregelt:

„[…] Für die Verschlüsselung einer Knochenbeteiligung bei malignen Lymphomen ist

C79.5  Sekundäre bösartige Neubildung des Knochens und des Knochenmarkes

            Knochen(mark)herde bei malignen Lymphomen (Zustände klassifizierbar unter C81–C88)

anzugeben.

Soll das Vorliegen eines Befalls der Hirnhäute oder des Gehirns bei Neoplasien des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer

C79.3  Sekundäre bösartige Neubildung des Gehirns und der Hirnhäute

zu verwenden."

Für die DKR Version 2018 wurde die Formulierung des Absatzes zur Kodierung eines Befalls der Hirnhäute oder des Gehirns an die Formulierung des Absatzes zur Kodierung einer Knochenbeteiligung angeglichen. Zusätzlich wurde ein Verweis auf DKR 0201 Auswahl und Reihenfolge der Kodes bezüglich der Festlegung der Haupt- bzw. Nebendiagnosen bei Lymphomen mit Knochenbeteiligung bzw. mit Beteiligung des Gehirns oder der Hirnhäute aufgenommen.

Fälle mit der Hauptdiagnose „Lymphom“ werden typischerweise der MDC 17 Hämatologische und solide Neubildungen, Fälle mit der Hauptdiagnose C79.3 der MDC 01 Krankheiten und Störungen des Nervensystems und mit der Hauptdiagnose C79.5 der MDC 08 Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe zugeordnet. Soweit bei der Kodierung einer Knochenbeteiligung bzw. eines Befalls der Hirnhäute oder des Gehirns bei Lymphom in 2016 bzw. 2017 nicht bereits die Regelungen zur Festlegung der Haupt- und Nebendiagnosen in DKR 0201 beachtet wurden, ist zu bedenken, dass nach Kodierung gemäß DKR Version 2018 ggf. mehr Fälle der MDC 01 bzw. MDC 08 zugeordnet werden, als eine Analyse auf Basis der Daten aus den Jahren 2016 und 2017 vermuten lässt.

 

4. Zusatzentgelte

4.1. Neue Zusatzentgelte (Stand: 03.11.2017)

In der Fallpauschalenvereinbarung 2018 (FPV 2018) werden in den Anlagen nachfolgende Leistungen aufgeführt, die im Jahr 2018 neu über Zusatzentgelte vergütet werden:

Bewertete Zusatzentgelte

ZE162 Erhöhter Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen Patienten (DRG-Tabelle 1)

ZE163 Erhöhter Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen Patienten (DRG-Tabelle 2)

Die beiden neuen Zusatzentgelte sind (u.a.) über OPS-Kodes aus dem Kodebereich 9-984 Pflegebedürftigkeit definiert. Aufgrund der ab 2017 veränderten Kriterien für die Pflegebedürftigkeit nach §14 SGB XI wurde der entsprechende OPS in der Version 2017 angepasst und die alten Pflegestufen durch die neuen Pflegegrade ersetzt. Der Kriterienkatalog der Pflegegrade unterscheidet sich von dem der Pflegestufen, so dass eine eindeutige 1:1 Überleitung nicht in jedem Fall möglich ist und Fälle aus einer gemeinsamen alten Pflegestufe bei einer Neueinstufung in unterschiedlichen Pflegegraden abgebildet sein können.

Tabelle 2

Deshalb müssen für die Leistungsplanung 2018 ggf. weitere, über die per OPS verschlüsselten Prozeduren hinausgehende Informationen berücksichtigt werden.

Unbewertete Zusatzentgelte

ZE2018-140    Gabe von Brentuximabvedotin, parenteral

ZE2018-141    Gabe von Enzalutamid, oral

ZE2018-142    Gabe von Aflibercept, intravenös

ZE2018-143    Gabe von Eltrombopag, oral

ZE2018-144    Gabe von Obinutuzumab, parenteral

ZE2018-145    Gabe von Ibrutinib, oral

ZE2018-146    Gabe von Ramucirumab, parenteral

ZE2018-152     Mehrdimensionale pädiatrische Diagnostik

Ein Teil dieser Leistungen ist über OPS-Kodes definiert, die in den Daten des Jahres 2016 oder 2017 noch nicht oder nicht in der erforderlichen Differenzierung vorliegen. Für die Leistungsplanung 2018 müssen somit ggf. über die per OPS verschlüsselten Prozeduren hinausgehende Informationen herangezogen werden.

4.2. Differenzierung von Zusatzentgelten (Stand: 03.11.2017)

Seit der Fallpauschalenverordnung 2013 existiert für die Gabe bestimmter Gerinnungsfaktoren das intrabudgetäre Zusatzentgelt ZE20xx-98 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren. Dieses Zusatzentgelt wird über entsprechende OPS-Kodes und ICD-10-Kodes für temporäre und andere Blutgerinnungsstörungen definiert. Für die Jahre 2016 und 2017 galt ein Schwellenwert in Höhe von 9.500€ für die Summe der im Rahmen der Behandlung der Patienten für Blutgerinnungsfaktoren angefallenen Beträge. Für 2018 wird das bisherige Zusatzentgelt ZE20xx-98 nach der Gabe bestimmter Gerinnungsfaktoren in die drei unten aufgeführten Zusatzentgelte ZE2018-137, ZE2018-138 und ZE2018-139 mit jeweils unterschiedlichen Schwellenwerten differenziert.

Zusatzentgelt

Bezeichnung

Schwellenwert

ZE2018-137

Gabe von rekombinantem aktiviertem Faktor VII

20.000 €

ZE2018-138

Gabe von Fibrinogenkonzentrat

2.500 €

ZE2018-139

Gabe von Blutgerinnungsfaktoren

6.000 € (für die Summe der Faktoren)

Durch die Änderung der Schwellenwerte für die Gabe der verschiedenen Gerinnungsfaktoren ist es möglich, dass in 2018 Fälle mit bestimmten Gerinnungsfaktoren, die früher unter das bisherige Zusatzentgelt ZE20xx-98 fielen nicht mehr einem der drei neuen Zusatzentgelte bei temporärer Blutgerinnungsstörungen zugeordnet werden und, dass Fälle für die das bisherige Zusatzentgelt nicht geltend gemacht werden konnte, den neuen Zusatzentgelten zugeordnet werden. Für die Leistungsplanung 2018 müssen zur Ermittlung der Schwellenwerte ggf. über die per OPS verschlüsselten Prozeduren hinausgehende Informationen herangezogen werden. Des Weiteren ist es möglich, dass für Fälle unterhalb des bisher gültigen Schwellenwertes, die zum Auslösen des temporären Zusatzentgeltes notwendige Verschlüsselung der sekundären Schlüsselnummer für eine Temporäre Blutgerinnungsstörung (U69.12!) bei Verwendung einer primären Schlüsselnummer aus Tabelle 3 der Anlage 7 der FPV nicht regelhaft erfolgt ist, so dass 2018 möglicherweise mehr Fälle unter die neuen Zusatzentgelte fallen, als auf Basis der Daten von 2016 und 2017 zu erwarten ist.

Bis 2017 beinhalteten die bewerteten Zusatzentgelte ZE146 Gabe von Thrombozytenkonzentraten und ZE147 Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten sowohl die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten bzw. von Apherese-Thrombozytenkonzentraten, als auch die Transfusion von pathogeninaktivierten Thrombozytenkonzentraten bzw. von pathogeninaktivierten Apherese-Thrombozytenkonzentraten. Ab 2018 wird die Gabe von pathogeninaktivierten Thrombozyten- bzw. Apherese-Thrombozytenkonzentraten in eigenständigen, bewerteten Zusatzentgelten (ZE164 und ZE165) abgebildet.

FPV 2017 (Anlage 2 und 5)

FPV 2018 (Anlage 2 und 5)

ZE146 Gabe von Thrombozytenkonzentraten

ZE146 Gabe von Thrombozytenkonzentraten

ZE164 Gabe von pathogeninaktivierten Thrombozytenkonzentraten

ZE147 Gabe von Apherese-Thrombozyten-konzentraten

ZE147 Gabe von Apherese-Thrombozyten-konzentraten

ZE165 Gabe von pathogeninaktivierten Apherese-Thrombozytenkonzentraten

Sollte in der Vergangenheit bei der bisherigen Kodierung das Merkmal „pathogeninaktiviert“ nicht regelhaft berücksichtigt worden sein, so müssen ggf. für die Leistungsplanung 2018 über die per OPS verschlüsselten Prozeduren hinausgehende Informationen herangezogen werden.

4.3. Änderung von bewerteten in unbewertete Zusatzentgelte (Stand: 03.11.2017)

In der Fallpauschalenvereinbarung für 2018 wurden die in 2017 nachfolgend gelisteten bewerteten Zusatzentgelte unbewertete Zusatzentgelte:

FPV 2017 (Anlage 2 und 5)

FPV 2018 (Anlage 4 und 6)

ZE49 Gabe von Bortezomib, parenteral

ZE2018-147 Gabe von Bortezomib, parenteral

ZE66 Gabe von Adalimumab, parenteral

ZE2018-148 Gabe von Adalimumab, parenteral

ZE68 Gabe von Infliximab, parenteral

ZE2018-149 Gabe von Infliximab, parenteral

ZE79 Gabe von Busulfan, parenteral

ZE2018-150 Gabe von Busulfan, parenteral

ZE148 Gabe von Rituximab, intravenös

ZE2018-151 Gabe von Rituximab, intravenös

4.4. Änderung von bewerteten Zusatzentgelten (Stand: 03.11.2017)

Die in Abschnitt 1.1 aufgeführte Zusammenfassung der beiden Kodebereiche für offen chirurgische Gefäßinterventionen und für perkutan-transluminale Gefäßinterventionen im OPS Version 2017 zu einem gemeinsamen Kodebereich betrifft ebenfalls das bewertete Zusatzentgelt ZE137 Medikamente-freisetzende Ballons an anderen Gefäßen.

Konkret bedeutet die Angleichung der Kodebereiche, dass eine offen chirurgische Angioplastie (Ballon) (5-38f OPS Version 2016) und eine perkutan-transluminale Angioplastie (Ballon) (8‑836.0) ab der OPS Version 2017 über den gemeinsamen Kodebereich 8‑836.0* (Perkutan‑)transluminale Gefäßintervention: Angioplastie (Ballon) abgebildet werden. Das bewertete Zusatzentgelt ZE137 galt bis 2016 nur für ausgewählte Lokalisationen des perkutan-transluminalen Verfahrens. Ab der G-DRG Version 2017 werden über den gemeinsamen Kodebereich auch Fälle, die bisher mit einem Kode für die offen chirurgische Angioplastie verschlüsselt wurden, für ausgewählte Lokalisationen dem Zusatzentgelt ZE137 zugeordnet.

Somit ist für die Leistungsplanung 2018 zu beachten, dass ggf. mehr Fälle unter das Zusatzentgelt ZE137 fallen, als auf Basis der Daten aus 2016 zu vermuten ist.

Ferner wurde für 2018 der OPS–Kode für die selektive Embolisation mit großvolumigen Metallspiralen [Volumencoils] (8-83b.35) neu in das bewertete Zusatzentgelt ZE105 Selektive Embolisation mit Metallspiralen (Coils) an Kopf, Hals (intra- und extrakraniell) und spinalen Gefäßen oder mit großlumigem Gefäßverschlusskörper aufgenommen.

Sollte in der Vergangenheit der Kode für die zusätzlich anzugebende Art der Metall- oder Mikrospiralen zur selektiven Embolisation: Großvolumige Metallspiralen [Volumencoils] (8-83b.35) nicht regelhaft berücksichtigt worden sein, so müssen ggf. für die Leistungsplanung 2018 über die per OPS verschlüsselten Prozeduren hinausgehende Informationen herangezogen werden.

4.5. Änderungen von unbewerteten Zusatzengelten

4.5.1. Gabe von Ipilimumab, parenteral (Stand: 03.11.2017)

In der FPV 2016 wurde für die parenterale Gabe von Ipilimumab erstmalig das Zusatzentgelt ZE2016-114 , ab einer Einstiegsschwelle von 120 mg etabliert. Für 2017 wurden basierend auf den Analysen der Daten aus 2015 und ergänzenden Informationen aus Kalkulationshäusern für das Zusatzentgelt ZE2017-126 Gabe von Ipilimumab, parenteral neue Dosisklassen definiert und dabei auch eine niedrigere Einstiegsschwelle von 50 mg etabliert.

Diese Änderung des Zusatzentgeltes wird über OPS-Kodes definiert, die in den Daten des Jahres 2016 noch nicht oder nicht in der erforderlichen Differenzierung vorliegen. Für die Leistungsplanung 2018 müssen ggf. über die per OPS verschlüsselten Prozeduren hinausgehende Informationen herangezogen werden.

4.5.2. Selbstexpandierende Prothesen am Gastrointestinaltrakt (Stand: 03.11.2017)

Im OPS Version 2017 wurde der Kodebereich 5-529 Andere Operationen am Pankreas und am Pankreasgang weiter differenziert und Kodes für die Transduodenale Drainage einer Pankreaszyste (5-529.r) und die Endoskopische transduodenale Entfernung von Pankreasnekrosen (5‑529.s) eingeführt. Zusätzlich wurden diese Kodebereiche nach dem Umstand einer Stentimplantation weiter differenziert. Die beiden spezifischen Endsteller 5-529.r3 […] Endoskopisch mit Einlegen eines selbstexpandierenden Stents und 5‑529.s2 […] Mit Einlegen eines selbstexpandierenden Stents wurden für 2017 in die Definition für das unbewertete Zusatzentgelt ZE2017‑54 Selbstexpandierende Prothesen am Gastrointestinaltrakt aufgenommen. Die Implantation einer selbstexpandierenden Prothese am Pankreas und Pankreasgang konnte bisher bereits mit einem Kode aus 5-529.g […] Einlegen einer selbstexpandierenden Prothese, differenziert nach dem Zugangsweg, verschlüsselt werden. Dieser Kode war bereits 2016 in der Definition des ZE2017-54 enthalten.

In Abhängigkeit von der Kodierung von Fällen mit Verwendung eines selbstexpandierenden Stents am Pankreas in 2016, ist für die Leistungsplanung 2018 zu beachten, dass ggf. mehr Fälle unter das Zusatzentgelt ZE2018-54 fallen, als auf Basis der Daten aus 2016 zu vermuten ist. Gegebenenfalls müssen für die Leistungsplanung 2018 über die per OPS verschlüsselten Prozeduren hinausgehende Informationen herangezogen werden.

4.6. Differenzierung von Zusatzentgelt-definierenden OPS-Kodes (Stand: 03.11.2017)

Wenn bei OPS-Kodes, die ein Zusatzentgelt des Fallpauschalenkataloges definieren, eine weitere Ausdifferenzierung vom DIMDI vorgenommen wird, erfolgt typischerweise auch eine Aufnahme der entsprechenden differenzierten Kodes in die Zusatzentgelt-Anlagen des Fallpauschalenkataloges an entsprechender Stelle.

Ein Beispiel hierfür aus den Vorjahren ist die im OPS 2009 vorgenommene Ausdifferenzierung der Kodes für die intermittierende Hämodialyse mit der Schaffung eines neuen Kodes für Hämodialyse: Verlängert intermittierend, zur Elimination von Proteinen mit einer Molekularmasse bis 60.000 (8-854.8). Da diese Leistung zuvor nicht spezifisch kodierbar war, konnte sie nur als "intermittierende Hämodialyse" verschlüsselt werden. Entsprechend wurden die neuen Kodes auch – analog dem Vorgängerkode – den Zusatzentgelten ZE01.01 Hämodialyse, intermittierend, Alter > 14 Jahre sowie ZE01.02 Hämodialyse, intermittierend, Alter < 15 Jahre zugeordnet. (Dies galt bis 2014, seit 2015 sind diese Kodes einem eigenen unbewerteten Zusatzentgelt ZE201X-109 Dialyse mit High-Cut-off-Dialysemembran zugeordnet.)

Aus einer solchen (durch eine klassifikatorische Überleitung bedingten) Aufnahme neuer Kodes in ein Zusatzentgelt ist jedoch kein automatischer Rückschluss auf die Sachgerechtigkeit der Abbildung und damit etwa auf einen zukünftigen NUB-Status der bezeichneten Leistung möglich.

Sofern eine solche Leistung zukünftig den NUB-Status 1 (angefragte Methoden/Leistungen, welche die Kriterien der NUB-Vereinbarung der Vertragsparteien erfüllen) erhielte und somit zusätzlich ein krankenhausindividuelles Entgelt für Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden für die Erbringung dieser Leistung vereinbart werden könnte, wäre der bereits über Zusatzentgelte vergütete Betrag in Form einer Differenzkostenrechnung zu berücksichtigen.

4.7. Bewertung des Zusatzentgeltes ZE2018-41 Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems (Stand: 03.11.2017)

In den Anlagen 4 und 6 des Fallpauschalenkataloges ist seit 2006 ein Zusatzentgelt für die Leistung Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems ausgewiesen. Aufgrund von Rückfragen zur Vorgehensweise bei der Vereinbarung dieses Zusatzentgeltes vor Ort enthält der Fallpauschalenkatalog 2018 folgenden Hinweis zu ZE2018-41:

„Die Bewertung des Zusatzentgeltes mittels einer Differenzkostenbetrachtung hat in Abhängigkeit der abzurechnenden DRG-Fallpauschalen zu erfolgen.“

Mittels Zusatzentgelten soll für bestimmte Leistungen der Mehraufwand vergütet werden, der über die typischen Aufwendungen der DRG, der ein Fall mit einer solchen Leistung zugeordnet wird, hinausgeht. Im Abschlussbericht zur Weiterentwicklung des G-DRG-Systems für das Jahr 2005, der Definition und Kalkulation von Zusatzentgelten detailliert darstellt, ist dazu (im Hinblick auf die im Fallpauschalenkatalog einheitlich bewerteten Zusatzentgelte) beschrieben:

„Die Kalkulation der mit der untersuchten Leistung verbundenen Kosten erfolgt durch eine Differenzkostenberechnung zwischen Fällen mit und Fällen ohne betrachtete Leistung. Für die Differenzkostenberechnung [ist] die Verteilung der Fälle auf die betroffenen DRG-Fallgruppen ausschlaggebend. Der Vergütungsbetrag eines Zusatzentgeltes entspricht damit dem gewichteten Mittelwert der Differenzkosten über die betroffenen DRGs.“

Aus Sicht des InEK ist die dargestellte Differenzkostenbetrachtung auch bei einer krankenhausindividuellen Bewertung des Zusatzentgeltes ZE2018-41 als sachgerecht anzusehen. Somit ist für die zu ermittelnde Höhe des Zusatzentgeltes die DRG-Zuordnung der Fälle mit ausschlaggebend.

Es ist z. B. vorstellbar, dass der Mehraufwand, der durch die Leistungserbringung gemäß der Definition des Zusatzentgeltes Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems entsteht, im Vergleich zu DRGs der Basis-DRG I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich […] höher ist, als der ZE-bedingte Mehraufwand der im Vergleich zu DRGs der Basis-DRG I42 Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe anfällt. Ein möglicher Grund für diesen Unterschied ist darin zu sehen, dass die letztgenannten DRGs einen höheren Anteil der für die Erbringung des ZE2018-41 typischen Leistungen bereits als Bestandteil der jeweiligen DRG enthalten könnten.

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